Family Gateway - Lista de verificación de elegibilidad: CLIENTE

Lista de verificación de elegibilidad: CLIENTE

Step 1 of 15

Documentación inicial - Sección 1:

Assessment Evaluación de pre-pantalla completada

Consentimiento de alcance y evaluación

FG DOH (auto-reportado)

DOH (Proveedor de terceros)

Divulgación de información

Consentimiento de antecedentes penales

Consentimiento VeriFYI

Formulario de documentación faltante

Carta de Residencia

ID Identificación emitida por el estado

Pasaporte o cualquier legal documentación de estado

Certificado de Nacimiento

Tarjeta de Seguro Social

Documentación de la discapacidad

Lista de verificación DOPS

VI-SPDAT

Manejo de Casos y Casos - Sección 4:

Otra información

Evaluaciones y Encuentros de Seguimiento

Flow Flujo de trabajo de salida HMIS (IRIS)

Plan de servicio de salida después del cuidado

Carta de cierre del caso y avisos

Encuesta de salida

Plan de salida

Consentimientos de seguimiento

Sugerencias, Quejas y Quejas

Encuentros (Mensuales)

Vivienda, Avisos de Alquiler y Documentos

Recertificación (Anualmente)

Solicitud de ayuda financiera / fondo flexible

Referencias

Formularios de objetivos y listas de verificación

Herramienta de selección de vivienda y lista de verificación de comparación

Plan de Estabilización y Evaluación de la Vivienda.

Plan de seguridad

Inscripción al programa - Sección 2:

Acuse de recibo de la crisis Paquete de bienvenida y orientación

Declaración de agotamiento de ingresos

Programa de ESG de la Ciudad de Dallas: Confidencialidad / Divulgación de información

Plan de Estabilización de Crisis

Ingresos, Beneficios, Servicios y recibos - Sección 3:

Certificación de ingresos / residencia

Declaración de Renta Cero

Carta de beneficios no monetarios

Documentación SSI y SSDI

Solicitud de fondos flexibles y recibos

Documentación para los servicios prestados

Documentación dependiente - Sección 5

Documentos misceláneos y extraños - Sección 6

Certificación de tareas

Fecha de los formularios de consentimiento:

MM slash DD slash YYYY

Fecha de ingreso de HMIS:

MM slash DD slash YYYY

Fecha de verificación de fondo pequeña:

MM slash DD slash YYYY

Fecha de verificación de antecedentes de VeriFYI:

MM slash DD slash YYYY

VI_F_SPDAT Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Log Registro de seguimiento de llamadas Fecha actualizada:

MM slash DD slash YYYY

Log Fecha registrada del encuentro HMIS:

MM slash DD slash YYYY

Documentos escaneados Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Cargado en el archivo HMIS:

MM slash DD slash YYYY

A&D Especialista:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

A&D Firma:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

A&D Gerenta:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

A&D Firma del Gerenta:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Auditado por:

Problemas para abordar:

Auditado por:

Faltan Documentos (Cliente)

Faltan Documentos (CM)

Faltan Firmas (Cliente)

Faltan Firmas (CM)

Tiempo (CM)

Tiempo (Cliente)

Requiere cambios (Cliente)

Requiere cambios (CM)

Nombre del auditor:

First Last

Firma del auditor:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Auditado por:

Problemas anteriores resueltos:

Problemas para abordar:

Auditado por:

Faltan Documentos (Cliente)

Faltan Documentos (CM)

Faltan Firmas (Cliente)

Faltan Firmas (CM)

Tiempo (CM)

Tiempo (Cliente)

Requiere cambios (Cliente)

Requiere cambios (CM)

Nombre del auditor:

First Last

Firma del auditor:

First Last

Fecha

MM slash DD slash YYYY

Auditado por:

Problemas anteriores resueltos:

Problemas para abordar:

Auditado por:

Faltan Documentos (Cliente)

Faltan Documentos (CM)

Faltan Firmas (Cliente)

Faltan Firmas (CM)

Tiempo (CM)

Tiempo (Cliente)

Requiere cambios (Cliente)

Requiere cambios (CM)

Nombre del auditor:

First Last

Firma del auditor:

Nombre Apellido

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Auditado por:

Problemas anteriores resueltos:

Problemas para abordar:

Auditado por:

Faltan Documentos (Cliente)

Faltan Documentos (CM)

Faltan Firmas (Cliente)

Faltan Firmas (CM)

Tiempo (CM)

Tiempo (Cliente)

Requiere cambios (Cliente)

Requiere cambios (CM)

Nombre del auditor:

First Last

Firma del auditor:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Divulgación de información del cliente y consentimiento informado

¿Qué es el Sistema de Información de Gestión de Personas sin Hogar?

El Sistema de Información de Gestión de Personas sin Hogar (HMIS) es un sistema computarizado de recopilación de datos diseñado para recopilar información del cliente sobre las características y las necesidades de servicio de las personas y los hogares sin hogar. El propósito del HMIS es mejorar los servicios que apoyan a las personas sin hogar para obtener vivienda y tener un mejor acceso a esos servicios, al tiempo que cumplen con los requisitos de los financiadores como el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos (HUD).

¿Qué es SharePoint?

SharePoint es un sistema de administración de archivos basado en la nube de Microsoft que Family Gateway usa para almacenar de forma segura la documentación del cliente. El propósito de SharePoint es almacenar de forma segura los documentos del cliente según lo requieran todos los financiadores durante un máximo de 10 años.

Recopilación de datos personales y documentación: Family Gateway recopila datos y documentación del cliente para los siguientes fines:

Para proporcionar los servicios más efectivos para trasladar a las personas de la falta de vivienda a la vivienda permanente, necesitamos un recuento preciso de todas las personas sin hogar en la ciudad y el condado de Dallas / Irving CoC. Para asegurarnos de que los clientes no se cuenten dos veces, necesitamos recopilar cuatro piezas de información de identificación personal. Específicamente, recopilamos el nombre, la fecha de nacimiento y la raza / etnia. También puede optar por proporcionar su número de seguro social. Sin embargo, firmar este formulario no requiere que lo haga. Su información será almacenada en nuestra base de datos.
Utilizamos estrictas políticas de seguridad diseñadas para proteger su privacidad. Nuestro sistema informático es altamente seguro y utiliza características de protección actualizadas, como el cifrado de datos, las contraseñas y la autenticación de dos factores requeridas para cada usuario del sistema. Existe un pequeño riesgo de una violación de seguridad, y alguien podría obtener y usar su información de manera inapropiada.
Solo un número limitado de miembros del personal, que han firmado acuerdos de confidencialidad, podrán ver esta información.

¿Cuál es el beneficio para los clientes que participan en HMIS y SharePoint

Brindarle servicios de calidad
Aumentar el acceso a la vivienda
Mejorar el acceso a los servicios
Disminuir la necesidad de compartir información personal al acceder a múltiples servicios dentro del sistema
Contribuir a los datos agregados utilizados para mejorar el sistema de servicios a las personas sin hogar

Los tipos de datos de identificación recopilados incluyen nombre, dirección, código postal, número de teléfono, fecha de nacimiento, número de seguro social, su estado familiar, la naturaleza de su situación y los tipos de servicios que recibe de una agencia, fecha de entrada y / o salida del proyecto y número de identificación personal único (Identificador único de HMIS). Razones por las que los datos son recopilados, utilizados y / o divulgados por la agencia y / o Continuum of Care (CoC):

Para proporcionarle servicios.
Para funciones relacionadas con la financiación de servicios.
A efectos administrativos, de planificación y de personal.
Investigar y comprender mejor la falta de vivienda en la comunidad.
Proporcionar un recuento requerido por el gobierno de las personas que reciben servicios por parte de las agencias participantes de HMIS
Cumplir con los requisitos de los financiadores, como el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos (HUD).
Desarrollar y mejorar programas para trabajar para poner fin a la falta de vivienda en nuestra comunidad.

¿Cuál es el propósito de este formulario? Con este formulario, puede dar permiso para que la información sobre usted se recopile y comparta con las agencias asociadas que ayudan a Dallas City & County / Irving CoC a proporcionar vivienda y servicios y se le informa que su información se recopilará en la base de datos de HMIS. Se adjunta una lista actualizada de las agencias asociadas. ¿Cómo se utiliza la información?

Toda la información introducida y la documentación guardada en HMIS y SharePoint están protegidas y protegidas para proteger su privacidad.
Solo los miembros del personal de la agencia, los administradores de bases de datos o los auditores que hayan firmado un acuerdo de confidencialidad podrán ver, ingresar o usar la información ingresada en HMIS y SharePoint.
Según sus necesidades, su información puede ser compartida para coordinar referencias para vivienda y servicios o para coordinar servicios como alimentos, asistencia de servicios públicos, asesoramiento, etc.
La información que no lo identifica puede ser utilizada para la investigación con el fin de aumentar las opciones de vivienda y mejorar los servicios.

Sus derechos:

Tiene derecho a ver su información en HMIS y SharePoint, solicitar cambios o solicitar una copia impresa si así lo solicita.
La información de identificación almacenada en HMIS y SharePoint no se proporcionará a nadie fuera del sistema sin el consentimiento por escrito, excepto según lo exija la ley a través de una orden judicial o en caso de una emergencia de salud pública.
Solo se recopilará la información que se considere necesaria / apropiada para cumplir con los objetivos anteriores.

AL FIRMAR ESTE FORMULARIO, ENTIENDO QUE:

Family Gateway, Dallas City & County/Irving CoC y las agencias asociadas mantendrán mi información y documentación de HMIS y SharePoint privadas utilizando estrictas políticas de privacidad. Tengo derecho a revisar sus políticas de privacidad.
Existe un pequeño riesgo de una violación de seguridad, y alguien podría obtener mi información y usarla de manera inapropiada.
Si tengo preguntas sobre mis derechos de privacidad, mi información de HMIS, mi documentación de SharePoint o me preocupa que mi información haya sido mal utilizada, puedo comunicarme con el Director de Evaluación y Cumplimiento de Programas de Family Gateway.
Puedo recibir una copia de este Consentimiento
Puedo negarme a firmar este Consentimiento. Si me niego, no perderé ningún beneficio o servicio.

Entiendo las declaraciones anteriores y doy mi consentimiento para la inclusión de información y documentación de identificación personal en HMIS y SharePoint sobre mí y cualquier dependiente que se enumera a continuación, y autorizo que la información recopilada se comparta con agencias asociadas. Entiendo que mi información de identificación personal no se hará pública y solo se utilizará con estricta confidencialidad. También entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento por escrito con esta agencia. Entiendo que puedo obtener una copia de mi formulario de consentimiento firmado de esta Agencia (incluidos los formularios firmados electrónicamente).

Firma del cliente (padre/tutor):

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Nombre del cliente (padre/tutor):

First Last

Nombre del personal de la agencia:

First Last

El cliente rechazó el consentimiento:

Yo rechazó el consentimiento

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

(Iniciales del personal de la agencia):

First Last

Organizaciones

ASD

Assistance Center of Collin County

Austin Street Center

Catholic Charities

City House

City of Dallas Housing Services Department

City of Garland

City of Irving

CitySquare

Dallas County Health and Human Services

Dallas Life

Endeavors

Family Gateway, Inc.

Health Services of North Texas

Housing Crisis Center

Journey Towards Wholeness

Legacy Counseling Center, Inc.

Legal Aid of Northwest Texas

Martin Luther King, Jr. Community Center

Matthew 25:40

Metro Dallas Homeless Alliance

Metrocare Service

My Second Chance, Inc.

North Texas VA Health Care System

Open Arms, Inc

Operation Relief Center.

Promise House

Prism Health North Texas

Seasons of Change

Salvation Army – Carr P Collins

Shared Housing Center

The Bridge

Transicare, Inc.

Transition Resource Action Center – TRAC

Under1Roof

Union Gospel Mission

West Dallas Multipurpose Center

Agencia Miembro de HMIS

Continuidad de atención de Dallas y el condado de Collin

Sistema de Información de Gestión de Personas sin Hogar

Esta agencia recibe fondos del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos para proporcionar servicios a personas sin hogar y casi sin hogar y sus familias. Un requisito de este financiamiento es que la agencia participe en nuestro Sistema de Información de Gestión de Personas sin Hogar (HMIS) local. El HMIS recopila información básica sobre los clientes que reciben servicios de esta agencia. Este requisito se promulgó para obtener un recuento más preciso de las personas y familias sin hogar e identificar la necesidad de diversos servicios.

Solo recopilamos información que consideramos apropiada. La recopilación y el uso de toda la información personal se guía por estrictos estándares de confidencialidad. Una copia de nuestro Aviso de privacidad que describe nuestra práctica de privacidad está disponible para todos los consumidores que lo soliciten.

Usted tiene la capacidad de compartir su información personal con otras agencias del área que participan en el HMIS completando un formulario de "Divulgación de información". Esto permitirá que esas agencias trabajen de manera cooperativa para brindarle servicios eficientes y efectivos.

Aviso Público (Registro Federal / Vol. 69, No. 146) / Efectivo el 30 de agosto de 2004

Inicial del invitado:

First Last

Documentación de personas sin hogar

Affidavit

Nombre:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Por favor marque la declaración que se aplica a su hogar a continuación:

Hogar sin hijos dependientes

Hogar con hijos dependientes

Número de personas en el hogar:

Please enter a number greater than or equal to 2.

Por favor marque la declaración que se aplica a su hogar a continuación:

Actualmente estoy sin hogar y vivo en la calle (es decir, en un automóvil, un parque, un edificio abandonado, una estación de autobuses, un aeropuerto, una zona de acampada o en el bosque

Yo vivía sin hogar

Yo y mi pareja estamos sin hogar y estamos viviendo en la calle (es decir, en un automóvil, parque, edificio abandonado, estación de autobuses, aeropuerto, campo de campamento o en el bosque

Yo y mi pareja / (y mi (s) hijo (s) actualmente están sin hogar y viviendo en la calle (es decir, en un automóvil, parque, edificio abandonado, estación de autobuses, aeropuerto, campo de campamento o en el bosque

Yo (y mi (s) hijo (s) soy (s) víctima (s) de violencia doméstica y estoy huyendo del abuso.

Actualmente estoy siendo desalojado por la corte de mi vivienda

Yo y mi pareja / otra persona actualmente / estamos siendo desalojados por el tribunal de nuestra vivienda

Yo (y mi (s) hijo (s) actualmente / estamos siendo desalojados por el tribunal de nuestra vivienda

-sin protección en el área de:

comenzando:

MM slash DD slash YYYY

Fecha

a partir de:

MM slash DD slash YYYY

Fecha

terminó:

MM slash DD slash YYYY

Fecha

en el condado de:

en la Ciudad de:

en el área de:

en la dirección de:

debo/debemos dejar esta residencia:

MM slash DD slash YYYY

Fecha

Razón por la que actualmente vivo sin protección:

Razón para vivir sin envoltura:

Consentimiento:

Certifico que la información anterior y cualquier otra información que he proporcionado es verdadera a mi leal saber y entender.

Firma:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Firma del CM:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Consentimiento para la liberacion de informacion

CONSENTIMIENTO PARA LA LIBERACION DE INFORMACIÓN

Por la presente autorizo a: Family Gateway, y a cualquiera de sus empleados a obtener y / o discutir información sobre mi persona o mi familia con proveedores de servicios potenciales y / o pasados, que incluyen pero se limitan a la lista a continuación:

Emergency Shelters: Dallas Life Foundation, Center of Hope, Salvation Army Dallas/Fort Worth, Arlington Life, Presbyterian Night Shelter, etc.
Domestic Violence Shelters: The Family Place, Brighter Tomorrows, New Beginning Center, Genesis Women’s Shelter, Hope’s Door, Friends of the Family, Safe Haven, Mosaic Family Services, River of Life
City of Dallas
Housing Crisis Center
Dallas Housing Authority
Dallas/Richardson/Cedar Hill/Duncanville/Arlington/Plano/Rowlett Independent School District/Others that my child may attend or be attending
Dallas County Schools
Head Start
Vogel Alcove
Dallas Metrocare
Dallas Housing Authority
Work in Texas
YWCA
Family physicians/Dentists/Hospitals/Counselors
Rainbow Days
Planned Parenthood
Link 2 Feed/City Square
Dallas Challenge
Parkland HOMES Team
Dallas Child and Family Guidance
Prior/future dwellings/ apartments/landlords/property management companies
Texas Department of Aging & Disability Services (DADS)
Texas Department of Rehabilitative Services (DARS)
Texas Department of Public Safety
Texas Department of Family and Protective Services
Texas Department of Health and Human Services
Other Temporary Housing Facilities
Other

La divulgación de información autorizada en este documento se hace con el propósito de coordinar la estabilidad de la vivienda para la familia mencionada anteriormente, y dicha divulgación se limitará a los siguientes tipos específicos de información: evaluación social, mental, emocional y de casos de trabajo. Reconozco y comprendo que cualquier información compartida solo se compartirá con organizaciones que trabajan con Family Gateway para mi beneficio. También entiendo que la información se usará como un medio para ayudarme a crear un plan de acción para comenzar a trabajar en mis metas y objetivos. La información se puede compartir por un período que no expira, a menos que se proporcione una solicitud de vencimiento por escrito, con respecto al bienestar de los clientes y la familia mencionados anteriormente. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en función de dicha información. Le doy permiso al personal de Family Gateway para compartir información relevante con las organizaciones asociadas, que yo y Family Gateway consideramos necesarias para ayudarme a desarrollar un sistema de apoyo comunitario para que mi familia sea autosuficiente.

Nombre:

First Last

Firma:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

A&D Especialista:

First Last

A&D Especialista:

First Last

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

CONSENTIMIENTO PARA LA VERIFICACIÓN DE LA HISTORIA DEL FONDO PENALAUTORIZACIÓN / RENUNCIA / IDENTIDAD

Por la presente doy permiso a Family Gateway, Inc. para obtener información relacionada con mi registro de antecedentes penales a través del Centro de Voluntarios del Condado de Dallas, y los Registros penales del Estado, del Condado y de la Ciudad. El registro de antecedentes penales, tal como se recibió de las agencias de informes, puede incluir datos de arresto y condena, así como acuerdos de culpabilidad y adjudicaciones diferidas. Entiendo que esta información se usará, en parte, para determinar mi elegibilidad para participar en este programa o para un puesto de trabajo / voluntario en esta organización. También entiendo que mientras continúe siendo empleado, voluntario o participante del programa, la verificación de los antecedentes penales se puede repetir en cualquier momento. Entiendo que tendré la oportunidad de revisar los antecedentes penales y hay un procedimiento disponible para aclarar si disputo el registro tal como se recibió. Yo, abajo firmante, lo hago por mí mismo, mis herederos, ejecutores y administradores, por este medio remise, libero y descargo para siempre y acepto identificar el Centro de Voluntarios del Condado de Dallas, Family Gateway y cada uno de sus oficiales, directores, empleados y agentes inofensivos desde y en contra de todas y cada una de las causas de acciones, juicios, responsabilidades, costos, deudas y suma de dinero, reclamos y demandas de cualquier tipo y todos los honorarios de abogados relacionados, costos de conteo y otros gastos resultantes de la investigación de mis antecedentes en relación con mi solicitud para Conviértete en un voluntario, miembro del personal o participante del programa.

Firma:

First Last

Nombre:

First Middle Last

Maiden y otros nombres utilizado:

Numero de Seguro social:

Fecha de nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

# de licencia:

Estado:

Tiempo de residencia en Texas:

Sexo:

Raza:

Formulario de liberacion de verificacion de antecedentes

Certificación de documentación faltante y diligencia debida

Por favor verifique el estado de toda la documentación crítica a continuación. Confirmar si los documentos están en la capacidad del cliente para obtener. Todos los clientes recibirán 10 días hábiles para proporcionar una prueba de la debida diligencia para obtener los documentos o van a ser dados de alta. Ejemplos de diligencia debida son: correos electrónicos, copias de cartas certificadas, recibos, etc.

Documentación del adulto

Documentación completa:

State ID

Adult Birth Certificates

Adult Social Security Cards

Adult Documentation of Disability

Documentation of Income (check stubs)

Documentation of Benefits (SNAP or WIC Letter)

Documentación faltante:

State ID

Adult Birth Certificates

Adult Social Security Cards

Adult Documentation of Disability

Documentation of Income (check stubs)

Documentation of Benefits (SNAP or WIC Letter)

Documentación no aplicable:

State ID

Adult Birth Certificates

Adult Social Security Cards

Adult Documentation of Disability

Documentation of Income (check stubs)

Documentation of Benefits (SNAP or WIC Letter)

Documentación para niños

Documentación completa:

Children’s Birth Certificates

Children’s Social Security Cards

Children’s Documentation of Disability

Children’s Immunization Records

Proof of Daycare

Proof of School Enrollment (Report Card, Letter from Administration)

Documentación faltante:

Children’s Birth Certificates

Children’s Social Security Cards

Children’s Documentation of Disability

Children’s Immunization Records

Proof of Daycare

Proof of School Enrollment (Report Card, Letter from Administration)

Documentación no aplicable:

Children’s Birth Certificates

Children’s Social Security Cards

Children’s Documentation of Disability

Children’s Immunization Records

Proof of Daycare

Proof of School Enrollment (Report Card, Letter from Administration)

Miscellaneous Documentation Provided or Required: This Section is Not Required Unless Specified by ADS

Documentación completa:

Proof of Child Custody:

Eviction Notice:

Expense Receipts:

Income Source:

Other

Documentación faltante:

Proof of Child Custody:

Eviction Notice:

Expense Receipts:

Income Source:

Other

Documentación no aplicable:

Proof of Child Custody:

Eviction Notice:

Expense Receipts:

Income Source:

Other

Other:

Nombre

First Last

Al firmar a continuación, certifico que el Especialista en Evaluación y Desvío me ha notificado los documentos que faltan en el archivo de mi familia, y que tendré que proporcionar el documento faltante o la prueba de la debida diligencia a mi administrador de casos dentro de los diez (10) días hábiles o riesgo de descarga.

Firma

First Last

Fecha

MM slash DD slash YYYY

A&D Especialista

Nombre Apellido

Fecha

MM slash DD slash YYYY

A&D Especialista

First Last

Certificación del personal de diligencia debida

Se han tomado los siguientes pasos (marque todo lo que corresponda) a continuación para proporcionar la documentación faltante del archivo del cliente para evitar el alta del cliente debido a la documentación faltante. Se ha agregado una copia de cualquier prueba al archivo del invitado en lugar del documento hasta que se reciba el documento.

El huésped ha solicitado el documento y ha proporcionado la prueba de la solicitud.

Correspondencia de correo electrónico de la Agencia Proveedor

Copia de la solicitud

Copia de la carta certificada

Documento de seguimiento

Recibo de la solicitud

Otro

Notas sobre la diligencia debida y el resultado:

Al firmar a continuación, certifico que se ha recibido y reconocido una copia de la diligencia debida.

Nombre

First Last

Firma

First Last

Fecha

MM slash DD slash YYYY

A&D Especialista

First Last

A&D Especialista

First Last

Fecha

MM slash DD slash YYYY

City of Dallas ESG Program

DECLARACIÓN DE NO INGRESOS

Consentimiento

Yo declaro que: No tengo ingresos documentados debido a

Elija la mejor opción que se aplique a su situación

No he trabajado y no tengo ninguna fuente de ingresos.

No he trabajado desde entonces y no tengo ninguna fuente de ingresos.

No trabajé y no obtuve ingresos durante el período de

Tengo asistencia pendiente

Si tiene asistencia pendiente, donde?

Consentimiento

Certifico que la información anterior es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que la información será verificada en la medida de lo posible; y que puedo estar sujeto a procesamiento por proporcionar información falsa o fraudulenta.

Firma

First Last

Fecha

MM slash DD slash YYYY

Dirección

Firma del Asistente Social

First Last

Fecha

MM slash DD slash YYYY

Declaración de No Ingresos

ESG Nombre del Aplicante:

Miembros de Familias (adultos) Nombre todos que no tienen ingresos

Adulto 1

Adulto 2

Adulto 3

Adulto 4

Adulto 5

Esto es para certificar el estado de ingresos de las personas mencionadas anteriormente. Los ingresos incluyen pero no se limitan a: • El monto total de los ingresos brutos obtenidos antes de impuestos y deducciones. • El ingreso neto obtenido de la operación de un negocio, es decir, los ingresos totales menos los gastos operativos del negocio. Esto también incluye cualquier retiro de efectivo de la empresa o profesión para su uso personal. • Intereses mensuales y los ingresos por dividendos acreditados a la cuenta bancaria del solicitante y disponibles para su uso. • El monto del pago mensual recibido del Seguro Social, anualidades, fondos de jubilación, pensiones, discapacidad y otros tipos de pagos periódicos similares. • Cualquier pago mensual en lugar de ganancias, como desempleo, compensación por discapacidad, SSI, SSDI y compensación de trabajadores. • Agencias gubernamentales de ingresos mensuales que excluyen los montos designados para refugio y servicios públicos, WIC, alimentos, estampillas y cuidado de niños. • Pagos de pensión alimenticia, manutención y cuidado de crianza recibidos de organizaciones o de personas que no residen en la vivienda. • Todos los pagos básicos, arcilla especial y subsidios de un miembro de las Fuerzas Armadas, excluyendo el pago especial por exposición a fuego hostil. Certifico, bajo pena de perjurio, que las personas mencionadas anteriormente no tienen ningún ingreso de ninguna fuente en este momento y que informaré a mi administrador de casos de cualquier cambio en los ingresos del hogar mientras mi hogar esté inscrito en ESG.

ESG Firma del Aplicante:

First Last

Fecha

MM slash DD slash YYYY

ESG Verificacion

Entiendo que la verificación por terceros es el método preferido para certificar ingresos para la asistencia de ESG. Entiendo que la autodeclaración solo está permitida cuando lo he intentado pero no puedo obtener la verificación de un tercero.

Documentación del intento realizado para la verificación por terceros:

ESG Firma del Aplicante:

First Last

Fecha

MM slash DD slash YYYY